¿Qué es la Fisioterapia Pelviperineal?
La fisioterapia Pelviperineal es una especialidad que abarca el estudio de la anatomía y fisiopatología abdominopelviperineal en las áreas uroginecológica, coloproctologíca, pediátrica, sexual y de dolor entre otros; que identifica los factores de riesgo tales como sociales, psicológicos y los derivados de un mal funcionamiento de las estructuras que conforman el suelo pélvico y elabora el diagnóstico de fisioterapia mediante procedimientos de valoración disponibles, basados en evidencia, empleando tecnología y técnicas como:
- Terapia Manual.
- Biofeedback y electroterapia.
- Ejercicios terapéuticos de reeducación del periné y del abdomen.
- Técnicas y ejercicios para el embarazo, parto y postparto.
- Técnicas comportamentales.
Tratamientos
Incontinencia de esfuerzo
Se caracteriza por la emisión de orina con el esfuerzo (tos, risas, bajar escaleras, estornudar, etc.). Su incidencia es especialmente importante en la mujer de mediana edad y suele responder a cambios conformacionales de la musculatura pélvica y su relación con la uretra y el cuello vesical. Las causas más importantes corresponden a cambios anatómicos de la pelvis por partos, algunas cirugías o deficiencias hormonales.
Incontinencia de urgencia
Se caracteriza por la necesidad imperiosa de orinar, de manera que si no se evacua de forma inmediata al notar el deseo miccional, se produce la micción de forma inmediata. Se trata de una vejiga automática que conforme se va llenando desencadena el reflejo de la micción y se va vaciando. Las causas responsables de esta hiperactividad vesical pueden hallarse a nivel del sistema nervioso central, de la propia vejiga o ser de etiología desconocida. Clínicamente la hiperactividad vesical se manifiesta por una mayor frecuencia miccional, tanto diurna como nocturna, urgencia miccional y sensación de micción incompleta. Estos episodios de incontinencia pueden verse agravados ante determinadas situaciones: Con el frío, estreñimiento, cuando se ingiere café o simplemente con el ruido del agua.
Incontinencia mixta
Es aquella en que coinciden varios tipos de incontinencia al mismo tiempo. Existen diversas asociaciones pero la forma más frecuente es la hiperactividad vesical asociada a la incontinencia de esfuerzo.
El tratamiento fisioterápico es un tratamiento de elección en incontinencia urinaria, dando resultados excelentes si se aplica de manera precoz y siendo las técnicas más beneficiosas las siguientes:
- Fisioterapia de la musculatura del suelo pélvico.
- Reeducación vesical. Modificación de hábitos miccionales.
- Electroestimulación.
- Biofeed-back.
Dificultad vaciado de vejiga.
Se define como la dificultad para orinar por falta de contracción de la musculatura de la vejiga para expulsar la orina.
En condiciones normales cuando el músculo de la vejiga se contrae para expulsar la orina los músculos del suelo pélvico y el esfínter uretral deben relajarse para que la orina salga sin problemas. Cuando estos en vez de relajarse se contraen a la vez que la vejiga obstruyen el paso de la orina dificultando su salida. El diagnóstico debe ser realizado por el médico especialista y el tratamiento inicial y en ocasiones único debería combinar en la mayoría de los casos la fisioterapia, mediante técnicas de biofeedback electromiográfico .y comportamentales buscando la coordinación y el control de estos músculos durante la micción. Y el tratamiento psicológico, ya que en muchas ocasiones la causa del problema se encuentra en este terreno y es necesario su abordaje.
Cirugía Urológica.
La fisioterapia es una herramienta fundamental para la preparación de cualquier cirugía pélvica o abdominal, ya que para optimizar los resultados de la misma, los músculos y tejidos blandos relacionados con la zona a operar deben estar lo más funcionales y competentes posible; con ello conseguimos que dichas estructuras funcionen correctamente después de la intervención en un plazo de tiempo más corto y de manera más eficaz.
Síndrome de Micción No Coordinada.
Es la imposibilidad de vaciar totalmente la orina almacenada en la vejiga por una incoordinación entre los músculos de la vejiga y del esfínter uretral y suelo pélvico.
El diagnóstico debe ser realizado por el urólogo y el tratamiento inicial y en ocasiones único debería combinar, en la mayoría de los casos, la fisioterapia, mediante técnicas de reeducación miccional, que persiguen la coordinación y el control de estos músculos durante la micción, y el tratamiento psicológico, ya que en muchas ocasiones la causa del problema se encuentra en este terreno y es necesario su abordaje.
La definición es sencilla: se trata de un descenso de uno o más órganos de la cavidad pélvica hacia el exterior.
El órgano que desciende progresivamente hasta llegar a salir al exterior, si no se pone remedio a ese proceso, puede ser la vejiga, el útero, la vagina, la uretra o el recto, aunque también puede darse el caso de que desciendan dos o más de ellos.
Simplificando, el mecanismo que conduce al prolapso es, en definitiva, un fallo en las estructuras que se encargan de sostener las vísceras pélvicas que he mencionado anteriormente: vejiga, vagina, útero y recto.
Estas estructuras, que son los músculos, ligamentos y fascias, sirven de soporte a dichos órganos, pero en ocasiones no pueden ejercer correctamente su función (porque han sufrido algún daño o están débiles) y entonces claudican, lo que unido a otros factores puede producir el descenso de uno o más órganos hacia abajo e, incluso, hacia el exterior.
Entre las causas primarias de prolapso están:
- Parto vaginal, sobre todo si ha sido instrumental.
- Traumatismos obstétricos, fetos grandes, multiparidad.
- Pérdida de estrógenos relacionada, por ejemplo, con la menopausia.
- Factores genéticos, que puedan explicar una “mala calidad” de los músculos, ligamentos y tejido conectivo de la pelvis.
- Estreñimiento crónico.
- Enfermedades respiratorias crónicas.
- Practicar habitual e intensivamente deportes de impacto o hiperpresivos (running, tenis, hockey, etc.).
- Levantar y/o transportar pesos elevados.
Otras causas que en ocasiones predisponen al prolapso son también las cirugías abdominales o pélvicas (si un área no es reparada correctamente mediante la cirugía, la función de soporte que los tejidos deben realizar puede verse afectada), así como ciertos factores neuromusculares.
Los tratamientos de fisioterapia son los indicados en los estadios iniciales, son altamente eficaces y pueden prevenir o mejorar el prolapso en diferentes grados.
Algunos tipos de prolapsos de grado I e incluso grado II pueden mejorar tras los tratamientos. Los que mejor responden a la fisioterapia son el prolapso de vejiga y de útero. El que responde en menor medida es el de recto. Los síntomas asociados a esta situación como la incontinencia urinaria, la sensación de pesadez o bulto en la zona genital, el dolor, etc. pueden desaparecer completamente o mejorar de forma importante.
En los casos más avanzados, el objetivo es evitar que aumente el grado de descenso y conseguir una mejoría o eliminación de los síntomas asociados. Si la opción quirúrgica es inevitable o el especialista ha considerado que es lo mejor, es muy importante realizar el tratamiento fisioterápico como complemento a la misma, potenciando así sus resultados y evitando recidivas a corto plazo.
Cicatrices Perineales: Episiotomía, Cirugía.
Es una incisión quirúrgica en el perineo (o periné) femenino, concretamente en la parte que se encuentra entre la vagina y el ano, que se realiza en el momento del parto para agrandar la abertura vaginal y permitir la salida de la cabeza del bebé.
La Organización Mundial de la Salud recomienda su uso de manera restrictiva y no generalizada, como hasta ahora. Estudios recientes demuestran que el masaje perineal durante el embarazo y conseguir un buen tono de estos músculos reduce significativamente el porcentaje de episiotomías realizadas, por lo que si no hay contraindicación médica que lo impida es muy importante aprender a realizarlo durante el embarazo, a partir de la semana 15 de gestación.
Una vez la episiotomía se ha realizado es fundamental que además de la revisión ginecológica acudas a la revisión postparto de la fisioterapeuta, ya que te duela o no la zona al mantener relaciones sexuales o al realizar actividades cotidianas, pueden existir adherencias, fibrosis excesiva, bridas cicatriciales, etc. que afecten al correcto funcionamiento de las estructuras musculares y ligamentosas que hay a su alrededor.
Preparación al parto / Recuperación Postparto.
La fisioterapia preparto se utiliza como terapia individual para embarazadas con desórdenes funcionales y como preparación al parto.
Los principales objetivos en esta etapa son la prevención y el tratamiento de las alteraciones producidas en determinadas regiones del cuerpo de la embarazada, las cuales se ven sometidas a un mayor estrés durante este período.
Entre los procesos más frecuentes podemos destacar el dolor lumbar y pélvico, el debilitamiento del suelo pélvico y de la musculatura abdominal, el estasis venoso y la incontinencia urinaria. Es para éstas y para otras complicaciones, para las que se van a emplear diversas técnicas fisioterapéuticas.
Tratamiento de patologías funcionales durante el embarazo: ciáticas, lumbalgias, edemas miembros inferiores.
El vaginismo es una contracción involuntaria de la musculatura del suelo pélvico, que tiene lugar ante una penetración vaginal. Esto produce una dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) que se puede producir tanto a nivel superficial como a nivel profundo. Esta problemática limita, de forma muy importante, la calidad de vida de la mujer que lo padece, llegando a imposibilitar la exploración ginecológica.
Suele ser muy común que al vaginismo se le atribuya una causa psicológica, como podría ser una deficiente educación sexual, abusos, mitos sobre la zona pélvica o las relaciones sexuales…
Con la fisioterapia del suelo pélvico se puede tratar el vaginismo. Generalmente, la fase inicial del tratamiento se basa en la inactivación de los puntos gatillo miofasciales y en la normalización de los tejidos blandos.
Después se suele proceder a la exposición gradual hacia la apertura vaginal, mediante una buena concienciación corporal de esa zona. Esto suele generar resultados positivos a largo plazo, y se suelen emplear técnicas como:
- Liberación, por presión manual, de los puntos gatillo.
- Liberación, por punción seca, de los puntos gatillo.
- Termoterapia superficial y ultrasonido.
- Biofeedback negativo.
- Proporcionar nociones sobre deportes que pueden dañar el suelo pélvico, realización correcta de la faja abdominal y reeducación postural global.
- Enseñar a realizar respiraciones diafragmáticas.
Anorgasmia.
Se trata de la ausencia de orgasmo; puede ser primaria, cuando la mujer nunca ha experimentado el orgasmo, o secundaria, cuando en un momento puntual de su vida se produce dicha disfunción. Ésta segunda es la más habitual y la que se trata con fisioterapia.
Las causas de la anorgasmia secundaria pueden radicar en la alteración de cualquiera de los mecanismos que intervienen en el desencadenamiento del reflejo orgásmico: mecanismos vasculares, musculares, nerviosos. Esto suele ser habitual después de un parto, en la menopausia, después de cirugía uroginecológica, después de tratamientos de quimioterapia y radioterapia pelviperineal o por disfunciones musculares del suelo pélvico.
La fisioterapia busca mejorar y normalizar, en la medida de lo posible, la función muscular, vascular y neurológica en el suelo de la pelvis, consiguiendo de este modo que todos los tejidos y estructuras participantes en la función sexual se encuentren en las condiciones más óptimas.
Sexualidad en la menopausia.
Durante la menopausia se producen cambios hormonales (pérdida de estrógenos) que afectan al estado de los tejidos perineales y órganos genitales externos que participan en la función sexual. Así, se produce sequedad vaginal, falta de lubricación durante el acto sexual, falta de tono muscular en el suelo pélvico, flacidez perineal, descenso de órganos pélvicos (útero, vejiga, recto), situaciones estas que pueden alterar la función sexual produciendo dolor durante las relaciones sexuales, anorgasmia, etc.
Las técnicas fisioterápicas pueden ayudar a mejorar la situación de los tejidos que participan en la función sexual, mejorando el trofismo, la vascularización, el tono muscular perineal y el estado del nervio pudendo, contribuyendo así a la mejora de la calidad de las relaciones sexuales.
- en la vagina
- en la zona perineal (entre el ano y la vagina o entre el ano y el escroto)
- en el escroto
- alrededor del orificio vaginal
- en el ano
- etc.
Las causas del síndrome de DPC son muy numerosas y variadas: intervenciones quirúrgicas vaginales o pélvicas, traumatismos (incluyendo pequeños traumatismos reiterados), procesos inflamatorios o infecciosos de la pelvis, etc. Por lo general, el dolor se produce por irritación del nervio pudendo o una de sus ramas. Se trata, por tanto, de lo que denominamos como «dolor neuropático» frente al que los analgésicos habituales no hacen nada.
Es muy característicos que el dolor se desencadene o acentúe cuando el paciente se sienta y remita al tumbarse. Además del dolor, pueden aparecer síntomas urinarios (urgencia, frecuencia, incontinencia, escozor, etc.); problemas con la deposición; problemas o dificultad para tener relaciones sexuales; disfunción eréctil; alteraciones de la eyaculación, etc. Todos estos síntomas asociados son los que despistan al médico que trata a estos pacientes, dificultando el diagnóstico definitivo.
El anismo es la imposibilidad de relajar el esfínter anal por lo que las heces no salen por completo debido a un exceso de tono de esta musculatura.
El anismo o disfunción rectoesfinteriana es una patología que se produce por una descoordinación entre el recto y el esfínter externo en el momento de la evacuación de las heces. El ano en el momento de la defecación debe relajarse, y cuando esto no sucede, las heces o bien no salen, o bien lo hacen parcialmente, dejando a la persona con una sensación de no evacuar del todo y produciendo un estreñimiento crónico.
La fisioterapia se basa en la reeducación de la defecación y la normalización de toda la musculatura responsable de la evacuación. Esto se realiza con técnicas como el Biofeedback y la propiocepción, así como cambiar los hábitos alimenticios y de ingesta de líquido del individuo.
Estreñimiento.
Es una patología muy extendida en la población debida al ritmo de vida actual, y cuyos síntomas generan dolor y dificultad al defecar, molestias abdominales, gases…
El estreñimiento crónico es uno de los factores de riesgo más importantes que pueden desembocar en incontinencia urinaria de esfuerzo, hemorroides, fisura anal, infecciones urinarias de repetición, prolapso o caída de órganos…
Gracias a la fisioterapia se puede reeducar la función evacuatoria del recto y de sus estructuras musculares, para permitir una correcta salida de las heces sin provocar un descenso visceral o perineal. Utilizamos técnicas para mejorar el tránsito intestinal como el Drenaje linfático y la Gimnasia Abdominal Hipopresiva, la reeducación de la sensibilidad rectal y los reflejos del recto con técnicas de biofeedback y de balones rectales, así como cambiar los malos hábitos que influyen negativamente en nuestra salud intestinal y rectal.
Incontinencia anal/fecal.
Es la pérdida involuntaria de materia sólida, líquida o gases por una insuficiencia de la musculatura de los esfínteres del recto.
El esfínter externo o ano, es una estructura muscular del suelo pélvico cuya función principal es la continencia de las heces y los gases. Hace falta un diagnóstico médico que nos especifique la causa de la incontinencia, ya sea por un déficit del esfínter anal, un aumento del ángulo ano-rectal por déficit del músculo puborectal, una alteración de la sensibilidad o capacidad rectal, o incluso por una afectación neurológica, ya sea por traumatismo directo en la zona perineal como un parto o una cirugía.
Una vez establecida la causa de la patología se establece un tratamiento de fisioterapia para normalizar las estructuras musculares responsables de la continencia, así como establecer los objetivos a conseguir dependiendo del diagnóstico de cada paciente
Las técnicas empleadas pueden ser instrumentales, como la electroterapia o el biofeedback, o ejercicios abdominales y perineales supervisados por la fisioterapeuta.
Recuperación de cirugía digestiva / proctológica.
La fisioterapia juega un papel esencial en la recuperación de cualquier cirugía, ya que, con un tratamiento postoperatorio precoz y bien orientado se potencian los resultados de la misma, se contribuye a evitar, en la medida de lo posible y según los casos, nuevas recidivas, ya sea en la cirugía de rectocele, como en la de fisuras anales, y se acortan los plazos de recuperación.
Cualquier cicatriz a nivel esfinteriano o muscular en las estructuras responsables de la defecación puede ser causa de dolor post-defecatorio, o incluso de incontinencia de gases o heces.
Con la fisioterapia se realiza un tratamiento para mejorar la elasticidad de los tejidos cicatriciales para generar una correcta cicatrización tanto a nivel interno como externo de la estructura, y así favorecer la movilidad para que no se vea restringida ninguna de sus funciones.
Fisura Anal.
La fisura anal se define como una úlcera situada en la parte final del canal anal, de aparición frecuente y que ocasiona grandes molestias en forma de dolor intenso pese a su pequeño tamaño.
Las causas de su aparición pueden ser múltiples, siendo la más común el estreñimiento crónico, que provoca que al paso de heces muy endurecidas, éstas arrastran la mucosa rectal produciendo pequeños traumatismos que pueden influir en la aparición de la fisura.
El dolor producido desencadena una contracción refleja de la musculatura anal, lo cual impide una correcta cicatrización de la úlcera y perpetuación de la patología.
Por este motivo la fisioterapia va dirigida a eliminar esta hipertonía o contractura muscular, mediante la diatermia de alta frecuencia, la reeducación de las maniobras de evacuación, los estiramientos de la musculatura afectada, complementando el tratamiento con los fármacos que paute el especialista hasta conseguir la normalización de la zona, es decir la cicatrización de la fisura, la relajación del anillo muscular y la realización de una correcta maniobra evacuatoria.
Hemorroides.
En el tramo final del canal anal es normal la presencia de unas estructuras almohadilladas, constituidas por tejido vascular principalmente. Cuando de estas estructuras se deriva una sintomatología como sangrado, dolor, o se salen al exterior se habla de enfermedad hemorroidal.
Los tipos de hemorroide van en función de qué tipo de plexo vascular se altere, pudiendo ser internas, externas o mixtas.
Están muy asociadas al estreñimiento crónico, asociado a la realización de un esfuerzo defecatorio constante; aunque también se pueden producir por diarreas continuas, dieta con alimentación picante o alcohol, embarazo o factores hereditarios.
El tratamiento va desde la adopción de medidas higiénico-dietéticas, como evitar el estreñimiento, aumentar la ingesta de líquidos, evitar el consumo de alcohol y comidas picantes, etc., así como la utilización de los medicamentos recomendados por el proctólogo en las fases agudas. En los casos más graves es necesario realizar una cirugía para la extirpación de las hemorroides.
La fisioterapia juega un papel fundamental en los casos en los que las hemorroides vienen derivadas de un estreñimiento crónico, ya que en el tratamiento pre y postcirugía ayuda y mejora el tránsito así como la sintomatología de la enfermedad.
Cualquier cicatriz a nivel pelviperineal puede ser causa de dolor, o incluso de incontinencia urinaria o anal, así como en los casos de histerectomías, en las que la vagina se ve acortada y por tanto las relaciones sexuales se ven, en ocasiones, dificultadas.
La fisioterapia postoperatoria consiste en un tratamiento que mejora la elasticidad de los tejidos cicatriciales, tanto a nivel interno como externo, y así favorece la movilidad entre los distintos planos de suturas, lo que redunda en una mejor funcionalidad de los tejidos y vísceras implicadas. Así mismo, la fisioterapia postoperatoria elimina rápidamente el edema o inflamación aguda postquirúrgica, lo que contribuye notablemente a la mejor cicatrización de la herida y a la disminución del dolor.
El tratamiento fisioterápico postoperatorio debe iniciarse, como norma general, lo antes posible, siempre de acuerdo con el cirujano.
Fisioterapia post-radioterapia /quimioterapia.
Los tratamientos de quimioterapia tiene ciertos efectos secundarios:
- Sequedad de las mucosas, sequedad vaginal, escozor/irritación, disconfort vaginal, ulceraciones vaginales y rectales.
- Mialgias (dolores musculares)
- Presencia ocasional de fibrosis, adherencias vaginales, que en ocasiones tabican (ocluyen) completamente la vagina.
Los tratamientos de radioterapia localizada en la pelvis y el perineo tienen como efectos secundarios:
- Tejido quemado, endurecido, acartonado, sin flexibilidad ni elasticidad
- Quemaduras, costras
- Incompetencia muscular (incontinencia urinaria o anal)
- Pobre vascularización, sequedad de las mucosas
- Afectación nerviosa local (dolor neuropático, alteración de la sensibilidad y la función motora)
- Dificultad miccional
Desde la fisioterapia se pueden tratar dichas secuelas, aportando una mejora sustancial al estado de los tejidos y aportando gran calidad de vida al/a la paciente.